14年前，与其他所有法案一样，《平价医疗法案》（ACA）的任务是将美国医疗保健系统的支付系统从按服务收费转向基于价值的支付模式——这一追求此后一直是无休止争论的主题。
2021年，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的医疗保险和Medicaid创新中心（CMMI）发布了一份白皮书，概述了其在未来十年推进基于价值的支付（VBP）转换的战略，并指出“将基于价值的模式扩大到代表性不足和服务不足的人群至关重要。”1368个联邦合格卫生中心（FQHC）为这些人群提供了不成比例的服务，这些中心管理着全国15000个当地社区卫生诊所，3000万低收入患者在那里得到了护理。
那么，在ACA实施14年后，在CMMI的新愿景实施近四年后，这些社区中心在向基于价值的护理迈进方面实际做得如何？这个问题是宾夕法尼亚大学伦纳德·戴维斯卫生经济学研究所（LDI）于11月8日组织的“在社区卫生中心推进基于价值的护理”虚拟研讨会的核心。
由佩雷尔曼医学院助理教授、LDI高级研究员Paula Chatterjee博士、公共卫生硕士主持，小组成员包括马萨诸塞州社区卫生中心联盟主席兼首席执行官Michael Curry先生；Amanda Pears Kelly，社区健康倡导者组织首席执行官兼服务不足者临床医生协会执行董事；以及乔治·华盛顿大学米利肯公共卫生学院卫生政策研究中心教授兼主任、公共卫生硕士、博士Leighton Ku。
安全网的基岩功能
查特吉在会议开幕式上解释说：“联邦合格卫生中心为美国低收入、无保险和保险不足的人提供基本的医疗保健和社会服务。它们是医疗保健安全网的基石，但也面临着巨大的财务挑战，因为它们提供的大部分护理往往是无偿的，”她说。“但目前尚不清楚基于价值的支付工作是否真的在FQHC背景下实现了预期目标，即提高质量和控制成本。
考虑到这些中心面临的独特财务挑战、他们所服务的患者的多维需求以及他们在医疗安全网中的关键作用，了解这一点非常重要。”FQHCs提供的服务远远超出了传统的首要护理实践，他们采取整体方法，与医疗护理一起提供心理健康和药物滥用服务；营养教育和粮食援助；住房支持；交通援助；语言翻译服务和其他社会服务。
他们的工作人员通常包括社区卫生工作者团队——受过训练的社区成员，他们在所服务的社区中担任一对一的联络员和患者导航员。在一个压倒性的证据将边缘化人群的健康状况和结果与系统地侵蚀他们福祉的健康社会决定因素（SDOH）联系起来的时代，很少有主流卫生机构将这些社会决定因素作为医疗保健的一个组成部分来全面解决。FQHC之所以如此不同，是因为他们正在努力做到这一点。小组成员都指出了FQHCs的相同定义特征：
尽管它们面临无数挑战，而且往往非常复杂，但它们始终提供高质量的护理。在2024年8月联邦合格卫生中心全国调查的报告中，联邦基金报告称，FQHCs“经常达到或超过国家高血压和糖尿病控制基准，同时与其他护理环境相比，降低了患者和付款人的成本。”当前挑战
该小组关于FQHC向基于价值的护理和支付实践转变的规模和速度的讨论总结了其健康中心网络当前面临的许多运营挑战。这些措施包括：劳动力短缺：
超过70%的FQHC报告医生和护士短缺。77%的人缺乏心理健康服务提供者。财务限制：65%的FQHC报告称，他们缺乏解决未满足患者需求的财务资源。分散和不确定的资金来源影响了他们扩大服务和维持运营的能力。预算紧张限制了他们投资关键技术升级的能力。基于价值的支付系统不兼容：一些中心担心转向VBP做法会使他们面临下行财务风险。
小组成员还指出，目前的VBP系统（基本上是为医生办公室设计的）在结构上并不适合FQHC的全部操作和服务。医疗补助重新确定和注册变更：正在进行的医疗补助解除过程正在影响许多患者的保险范围和中心的财务稳定性。监管负担：对于中心来说，应对医疗保健法规和管理来自多个资金来源的报告要求既费时又昂贵。总体而言，FQHC面临的主要问题之一是资金不足和分散。受到不同报告要求的阻碍
小组成员库解释说：
“基于价值的支付在FQHC中有点麻烦的原因之一是，一个典型的中心有大约10到15个资金流——医疗补助管理的医疗系统、各种收费服务实体、私人保险、卫生资源和服务管理局（HRSA）的Ryan White HIV/AIDS计划、《公共卫生服务法》的第十条等等。它们都是独一无二的，需要不同的绩效监测系统，所以你有很多不同的报告要求。最重要的是，由于系统过于分散，你得不到多大的回报。”
主要资金来源之一是FQHC前瞻性支付系统（PPS），该系统为医疗补助受益人提供的服务提供报销。PPS对每次患者就诊使用预定的固定支付率，而不管向每位患者提供的服务的实际强度或持续时间。小组成员Curry表示，每年设定的PPS费率往往低于提供患者护理的实际成本。此外，他指出，“许多州未能充分实施联邦法规中概述的PPS方法，破坏了其深思熟虑的设计和意图，并拒绝了FQHC所需的财政支持。”
小组成员Kelly对此表示赞同，并指出PPS率“各州之间存在巨大差异”。她说：“不幸的是，有些地方多年来一直没有调整这些比率——如果我们想想疫情期间发生了什么，以及我们现在的经济状况，对这些中心的影响是巨大的。”。近年来，出现了许多其他资金流，专门支持FQHC的基于价值的护理和支付业务。一些项目，如CMS的“使护理成为主要模式”和“实现公平、可及性和社区健康的负责任护理组织”
（ACO REACH），是联邦项目。其他是针对特定州的计划，通常涉及从医疗补助PPS支付方式转向替代支付模式（APMs）。VBP在资金组合中占“小份额”要了解在FQHC中，VBP护理取得了多大进展，一种方法是分析这些专门的VBP资金来源在整体运营资金中所占的比例。库最近分析了FQHCs的支付模式，他报告说：“他们从基于价值的支付系统中获得的资金在其总收入中所占的比例相对较小。
这就像是一个大潮流中的茶杯，比如医疗补助计划的解除、新冠肺炎补充资金的消失、普遍的劳动力短缺和通胀压力。”顾继续说道：“从更大的角度来看，我们认为大多数医疗中心都处于亏损状态，随着2025年的临近，这是一个糟糕的局面。”。“国会尚未为2025年的卫生中心拨款。一项持续的决议将于12月结束。鉴于政治上正在发生的事情，之后会发生什么尚不清楚。”
接下来应该做什么
在会议结束时，Chatterjee询问小组成员，如果他们能够从头开始为卫生中心创建一个基于价值的支付系统，以支持他们为结构上边缘化的患者群体提供服务，实现人口健康公平，那会是什么样子。顾：“我其实认为PPS方法的基本概念并不是一个坏主意，但部分挑战在于它没有跟上现实。如果我们能回去重新设计PPS系统的工作原理，我们至少可以确保它得到充分更新，能够满足医疗中心的实际成本和目的。”
Curry：“该模式应允许FQHCs分享总护理成本中产生的节省，并继续发展其基于价值的模式。我们需要时间。我们需要确保投资到位。而且，作为警示，我要说，在全国范围内，许多州机构甚至不了解PPS模式的前期性质和目标。”